Пневмония – острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации [4]. Инфекционный характер отличает пневмонии от воспалительных заболеваний и поражений легких неинфекционной природы, которые могут быть составной частью клинической картины других болезней (например, системной красной волчанки), развиваться под воздействием ионизирующего излучения (лучевой пневмонит), лекарственных средств (ЛС) (например, при длительном употреблении амиодарона) и т.д. В Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1992) собственно пневмонии обособлены также от инфекционных поражений легких, которые вызываются облигатными для человека патогенами бактериальной или вирусной природы (возбудителями чумы, туляремии, Q-лихорадки, кори и др.). Последние рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм. Из приведенного выше определения следует, что каждый случай пневмонии рассматривается как новое («острое») заболевание. Поэтому в диагнозе определение «острая» перед словом «пневмония» указывать излишне. По современным представлениям, хронический воспалительный процесс в альвеолах легких невозможен (за исключением пневмосклероза). У части пациентов пневмонии на протяжении жизни могут возникать неоднократно, иногда в одних и тех же участках легких. Среди возможных причин повторной заболеваемости пневмонией следует упомянуть: • наличие бронхоэктазов; • синдром неподвижных ресничек; • хронический синусит; • неврологические заболевания; • наличие трахеопищеводной фистулы; • иммунодефициты любого генеза и др. Согласно современным представлениям различают пневмонии: • внебольничные (вызываются некоторыми видами аэробных и факультативно-анаэробных бактерий с предсказуемым уровнем чувствительности к антибиотикам, а также так называемыми атипичными микроорганизмами); •нозокомиальные (внутрибольничные, госпитальные; среди возбудителей преобладают аэробные и факультативно-анаэробные бактерии (главным образом грамотрицательные), зачастую устойчивые к традиционно используемым антибиотикам, причем сразу нескольких классов); •аспирационные (в этиологии заболевания наряду с аэробными и факультативно-анаэробными бактериями существенную роль играют облигатные анаэробы); • у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (определить круг наиболее вероятных возбудителей затруднительно; в этиологии немалое значение придается «необычным» микроорганизмам: грибам (Pneumocystis jiroveci), атипичным микобактериям (комплекс Mycobacterium avium-intracellulare), вирусам и др.). Значительное большинство всех случаев заболевания пневмониями приходится на внебольничные пневмонии (ВП). По данным многочисленных исследований, частота выделения возбудителей ВП редко достигает 60% [16]. В реальной же клинической практике частота микробиологического подтверждения ВП не превышает 10-20% [24]. По другим данным, рутинное микробиологическое исследование позволяет установить возбудителя у 15% госпитализированных больных; в амбулаторной практике у больных с нетяжелой ВП это удается еще реже [55]. На частоту выделения тех или иных микроорганизмов влияют разные факторы: характер обследованной популяции, методы идентификации возбудителей (культуральное исследование мокроты, иммунологические анализы, использование инвазивных методов получения материала для микробиологических исследований и пр.), эпидемиологическая ситуация, географический регион, появление новых возбудителей (например, метапневмовирусов, гантавирусов), форма представления полученных результатов (по отношению к числу обследованных лиц или к числу обработанных образцов) и др. Накопленные до настоящего времени данные позволяют заключить, что основными возбудителями нетяжелых ВП являются четыре микроорганизма: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. Первые два из них относятся к типичным (то есть растущим на обычных средах), хотя и «привередливым» бактериям (их культивирование в лабораторных условиях требует строгого соблюдения предписанных процедур). Последние два микроорганизма получили название атипичных: их можно охарактеризовать как внутриклеточные патогены (с некоторой натяжкой в отношении M. pneumoniae), которые растут только на специальных средах; культуральные исследования дорогостоящи и в рутинной клинической практике не проводятся. У больных с тяжелой ВП наряду с перечисленными возбудителями определенную роль играют Legionella pneumophila (атипичный микроорганизм, внутриклеточный патоген, этиологическую значимость которого в Украине еще предстоит изучить), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, представители семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis и др.). Появление и широкое распространение резистентности клинически значимых возбудителей к традиционно используемым антибактериальным ЛС привело к снижению полезности некоторых из них – вплоть до полной утраты клинического значения. В то же время понятие резистентности к определенному антибиотику не является синонимом его клинической неэффективности. Последняя зависит не только от активности конкретного антибиотика в отношении данного возбудителя, но и от фармакокинетических параметров ЛС (например, его способности проникать в очаг инфекции известной локализации и накапливаться там), состояния собственн
Антибактериальная терапия у больных с внебольничными пневмониями в амбулаторных условиях
И.Г. Березняков,Харьковская медицинская академия последипломного образования
статья размещена в за октябрь 2008 года
подписаться отказаться
//iFrame src=http://ad0.bigmir.net/t.bbn?17642&0&f&'+rnd_num+bbn_l+
Антибактериальная терапия у больных с внебольничными пневмониями в амбулаторных условиях | Научно-практический журнал для врачей «Рациональная фармакотерапия»
Комментариев нет:
Отправить комментарий